Karcinom prostaty je nejčastěji se vyskytujícím zhoubným nádorem u mužů v České republice.

Výskyt rakoviny prostaty má vzrůstající trend. Za 15 let se počet nahlášených onemocnění ztrojnásobil.

Pokud je nádor diagnostikován v časném stadiu, je dobře léčitelný a vyléčitelný. Nádor se vyskytuje nejčastěji u mužů po 70. roce věku.

Srovnání výskytu nádorů prostaty v České republice se světem.

Tato příručka pomůže porozumět nádorům prostaty a dá přehled o diagnostických možnostech a o tom, jak má být nádor prostaty léčen.

Nádory

Tělo se skládá z velkého množství buněk. Normální buňky rostou a umírají kontrolovaným způsobem. V některých situacích se buňky dělí a rostou bez normální kontroly a způsobují vznik nádoru. Nádory rozlišujeme na benigní a maligní. Benigní nádory se skládají z buněk, které nenapadají okolní tkáně, ani se nešíří do jiných částí těla, většinou neohrožují nositele na životě. Jestliže nádor napadá a ničí okolní buňky, jde o maligní nádor neboli rakovinu. Maligní nádory ohrožují svého nositele na životě.

Nádorové buňky se mohou šířit do ostatních částí těla krevními a lymfatickými cévami. Léčba nádoru způsobuje zabití nádorových buněk nebo dohled nad jejich růstem.

Nádor prostaty je vždy nazýván nádorem prostaty, a to i když se šíří na jiná místa v organismu.

Prostata (předstojná žláza) připomíná malou mandarinku (velikost cca 4 x 3 x 2 cm). Obklopuje horní část močové trubice jako prstenec pod močovým měchýřem.

V prostatě se tvoří tekutina, ve které cestují spermie. Vývoj buněk prostaty, a to jak zdravých, tak nádorových, je závislý na mužském pohlavním hormonu — testosteronu. Hormon se tvoří ve varlatech a do prostaty se dostává krví.

Nejčastějším onemocněním prostaty je její zbytnění (benigní hyperplasie), kterým po padesátém roce života trpí téměř polovina mužů.

Zvětšující se prostata může tlačit ze stran na močovou trubici a působit zúžení močového proudu.

Karcinom prostaty nesouvisí s hypertrofickou poruchou orgánu, může se však vyskytovat současně. Nádor v časných stadiích nevyvolává obtíže, ale pokud se vyvíjí současně s hyperplasií, umožňuje vyšetření lékařem jeho včasné rozpoznání.

Podobně jako u kteréhokoliv druhu rakoviny i u karcinomu prostaty včasné rozpoznání znamená i zvýšenou šanci na vyléčení.

Příčinu zvratu vývoje normální buňky v nádorovou zatím přesně neznáme. Nádor se obvykle vyvíjí pomalu a nezpůsobuje nemocnému větší potíže. Teprve když tlačí na močovou trubici a omezuje její průsvit, objeví se obtíže s močením.

Při preventivních prohlídkách může být rozpoznán buď při standardním urologickém vyšetření, nebo z krevního rozboru.

Německý použitý pramen udává, že značný výskyt zhoubných nádorů je způsoben především vlivy životního prostředí a že dědičná dispozice není tak důležitá (za malou část onemocnění jsou zodpovědné mutace genů BRCA2 a PRCA). Průkazné je zvýšení výskytu karcinomu prostaty u mužů pracujících v továrnách zpracovávajících kadmium. O kadmiu je známo, že dovede blokovat funkci zinku v mnoha enzymech a obsah zinku v semenné tekutině kolísá podle sexuálního chování. Statisticky významný vztah mezi způsobem pohlavního života a výskytem karcinomu prostaty však nebyl potvrzen.

Jisté je jen, že rakoviny prostaty přibývá od 50. roku života se stoupajícím věkem, což ovšem platí o většině zhoubných nádorů.

Při nezhoubném zvětšení (hyperplasii) prostaty si nemocný uvědomuje postupně se objevující a stupňující se obtíže. Patří k nim:

• častější a naléhavá potřeba močit
• vstávání v noci pro nucení na močení
• slábnoucí proud moče při močení
• obtížný a opožděný začátek močení
• přerušované močení
• pocit neúplně vyprázdněného měchýře po vymočení
• nechtěný únik moči

Se svými obtížemi by se měl pacient svěřit lékaři a měl by být v pravidelném sledování.

Rakovina prostaty v časném stadiu nemívá žádné příznaky. Pokud nádor prorůstá i do močového měchýře nebo močové roury, pak se může projevit častým nucením na močení nebo pálením a řezáním při močení. Tyto příznaky jsou velmi podobné těm, které jsou přítomné při prosté hypertrofii žlázy.

Nemocný zpravidla svůj nádor nepociťuje. O to důležitější jsou preventivní prohlídky a muži nad 50 let věku by se jich sami měli jednou ročně dožadovat.

Klinické vyšetření

Lékař vyšetří muže prstem v rukavici a zjistí, zda je prostata hladká, elastická a nepřesahuje pouzdro prostaty. Nádor prostaty se při tomto vyšetření nemusí nijak projevit nebo již může tvořit nádorové uzly v prostatě a lékař pak hmatá hrbolatou a tvrdou tkáň, která je omezena jen na prostatu nebo při pokročilejším nálezu prorůstá mimo pouzdro.

Vyšetření krve

Vyšetřením krve se stanovuje „prostatický specifický antigen" (PSA). Jde o bílkovinu produkovanou buňkami prostaty. Malé množství PSA v krvi je přítomno i u zdravých mužů (0-41g/1). Toto vyšetření vysloví podezření na nádor prostaty, již při minimálním zvýšení hodnoty PSA je nutno potvrdit nebo vyloučit, zda se jedná o zhoubný nádor. Hodnota PSA může být mírně zvýšená i u prosté hypertrofie prostaty nebo zánětu. Odlišení od nádoru se provádí vyšetřením tzv. volného PSA (který není navázán na bílkoviny plazmy). Hodnotí se poměr volného a celkového PSA. Riziko nádoru vzrůstá, jestliže je poměr volného a celkového PSA menší než 25 %. Výjimečně může být přítomen nádor prostaty i při nízkých hodnotách PSA.

Muže, u kterých je zvýšená hodnota PSA, ale nádor se neprokázal, je nezbytné pravidelně kontrolovat a sledovat hodnoty PSA.

Vyšetření ultrazvukem (sonografie)

Mezi běžná vyšetření prostaty patří ultrazvukové vyšetření. Využívá se zvukových vin, nikoliv rentgenového záření. Snímačem lze přes břišní stěnu získat obraz močového měchýře a prostaty. Vyšetření ukáže i objem moči, který zůstává v měchýři.

Pomocí zvláštní miniaturní sondy, kterou lékař zavede do konečníku, se prostata zobrazí na obrazovce a poskytne spolehlivou informaci o velikosti orgánu a případně o nádorovém ložisku.

Biopsie prostaty

Při podezření na nádor se provádí odběr tkáně z podezřelého místa punkcí. Tenká jehla přes konečník umožní nasátí tkáňového vzorku pro biopsii. Pod mikroskopem odborník posoudí odebranou tkáň a je schopen rozlišit normální buňky od nádorových.

Nukleární magnetická rezonance MR

Magnetická rezonance je moderní vyšetřovací metoda, která poskytuje prostorový obraz o různých tkáních v těle a má výhodu především v tom, že nemá žádné vedlejší negativní účinky na organismus oproti klasickému rentgenování. Toto vyšetření je vhodné pro rozhodování o léčebném postupu, může určit nejvhodnější typ léčby lokalizovaného onemocnění. Další diagnostickou metodou je MR spektroskopie, při které se získají metabolické informace o koncentracích různých metabolitů v buňce a v mezibuněčném prostoru. V nádorech prostaty je nižší hladina citrátu a vyšší hladina cholinu a kreatininu než u benigní hyperplazie prostaty nebo normální prostatické tkáně. Toto vyšetření se provádí sondou zavedenou do konečníku a stanoví, zda je nádor přítomen, omezen na prostatu nebo prorůstá pouzdro prostaty. Metoda je vhodná i pro stanovení odpovědi na léčbu (radioterapie, hormonální léčby, cytostatická léčba) a prognózy onemocnění. Vyšetření je nebolestivé.

Scintigrafie skeletu

K vyloučení nebo ke sledování kostních metastáz se provádí scintigrafie kostí. Radioaktivně značená látka, která se vychytává převážně v kostech, se vstříkne pacientovi do žíly a po jejím rovnoměrném rozložení se snímá záznam pomocí scintilační kamery. V místě metastáz je zvýšené nahromadění radioaktivity. Vyšetření je bezpečné a nebolestivé. Dávka záření je zanedbatelná.

Kostní metastatický proces je v poslední době vyšetřován pozitronovou emisní tomografií za použití značeného fluoridového iontu (' 8 F PET), který proti scintigrafii skeletu pořizuje snímky s lepším rozlišením ve vyšší kvalitě, lépe rozlišuje metastatický proces od benigních afekcí.

Vyšetření ledvin a močových cest

Sonografické vyšetření ledvin se provádí v případě, že je podezření na městnání moči v ledvinách nebo močovodech na základě lokálně pokročilého onemocnění. Vyšetření je nebolestivé a nezatěžuje rentgenovým zářením. Další možností je vylučovací urografie. Nemocnému se podá do žíly kontrastní látka, která se vylučuje močí. V různých časových intervalech se provádí rentgenový snímek břicha. Vyšetření ukáže, zda nádor neblokuje odtok moči. Vzhledem k radiační zátěži a riziku alergie na kontrastní látky se od této metody ustupuje. Poruchu vylučovací funkce ledvin a odtoku moči ukáže i izotopová nefrografie, kdy podávaná látka je značená radionuklidem vysílajícím záření a snímá se její průtok ledvinou a močovými cestami pomocí scintilační sondy nebo scintilační kamery.

Cystoskopie

Urolog se může rozhodnout pro optické vyšetření močového měchýře — cystoskopii. Do močové trubice a do měchýře se zavede optický nástroj. Provádí se většinou po předchozím znecitlivění močové trubice speciálním gelem. Toto vyšetření se provádí jen v případě, že je na základě ostatních metod podezření na prorůstání nádoru do močového měchýře nebo močové trubice.

Léčba nádorů prostaty se provádí na základě léčebných protokolů, které stanovují rozsah onemocnění, doporučují optimální postup a způsob sledování pacientů po provedené léčbě. Při lokalizovaném onemocnění přichází v úvahu radikální chirurgický výkon (prostatektomie), radikální radioterapie nebo jen sledování pacienta, při pokročilém onemocnění, kdy byly zjištěny vzdálené metastázy, jsou na místě hormonální léčba, léčba cytostatiky a podpůrná léčba.

Před každým diagnostickým a léčebným zákrokem by měl pacient být poučen a podepsat informovaný souhlas. Informovaný souhlas by měl obsahovat léčebné a vedlejší efekty léčby, akutní a pozdní komplikace, u léků pak příbalové letáky použitých preparátů.

Léčba nádoru omezeného na prostatu

V úvahu přichází buď chirurgické odstranění prostaty (prostatektomie) nebo léčba zářením (aktinoterapie), ve vhodných případech doplněna hormonální léčbou nebo jen sledováním pacienta.

Prostatektomie je poměrně složitý chirurgický výkon, při kterém se odstraní celá prostata, semenné váčky a chámovody, je nutné, aby ho prováděl zkušený urolog. Operuje se v narkóze. Proběhne-li operace bez komplikací a prostatu se podaří odstranit s celým nádorem a metastázy v uzlinách nebyly nalezeny, je vysoká pravděpodobnost úplného uzdravení. Nemocný stráví v nemocnici 2-3 týdny. Po operaci se mohou objevit některé z vedlejších důsledků chirurgického výkonu. Byl-li porušen svěrač, může být narušena schopnost udržení moči. Při tělesné námaze nebo v noci ve spánku se objeví únik moči (inkontinence). Pro muže je nepříjemná i další možná komplikace, ztráta schopnosti ztopoření pyje (erekce).

AKTINOTERAPIE (radioterapie)

Nádorové buňky jsou na ozáření citlivější než zdravé buňky. Toho se využívá při léčbě zářením.

TELERADIOTERAPIE (ozařování lineárními urychlovači)

Ozařuje se tvrdým zářením lineárními urychlovači z více vstupních polí, tak aby ozařovaný objem byl homogenně prozářen a zdravé okolní tkáně (močový měchýř a konečník) byly co nejvíce chráněny. Při nízkých hodnotách PSA je ozařována pouze prostata vysokými dávkami, při vyšších vstupních hodnotách PSA je ozařována oblast pánve a po dosažení určité dávky se zmenšuje na oblast prostaty a semenných váčků.<

Ozařování přináší trvalý léčebný úspěch, který je srovnatelný s výsledky prostatektomie. Upřednostňuje se především u nemocných, u nichž je z jiných zdravotních příčin operace riziková nebo nádor přesahuje pouzdro prostaty nebo prorůstá do okolních tkání (semenné váčky, močový měchýř nebo močová trubice) nebo pacient s operací nesouhlasí.

Radikální radioterapie prostaty se má provádět výhradně na lineárních urychlovačích. Před zahájením ozáření je možno do prostaty zavést zlatá zrna, která slouží k velmi přesné lokalizaci orgánu při ozařování. Jde o výkon srovnatelný s punkcí prostaty pro potřeby bioptického ověření nádoru.

Léčba zářením trvá přibližně 4-8 týdnů. I v tomto případě se mohou objevit komplikace, především podrážděním sliznice konečníku (průjmy příp. s krvácením) nebo močového měchýře (časté nucení na močení, případně pálení a řezání při močení), ale i impotence. Tyto vedlejší příznaky jsou zpravidla dočasné, po 4-8 týdnech od skončeného ozařování se upravují k normě. Dlouhodobé účinky léčby se objevují méně často než při operativní léčbě.

V posledních letech byl uveden do klinického použití kybernetický nůž (lineární urychlovač s možností velmi přesného nastavení s maximálním chráněním okolních zdravých tkání). Tato metoda je vhodná jen pro pacienty s velmi časným stadiem choroby.

Léčba zářením se podává buď samostatně nebo u nádorů pokročilejších při hladině PSA nad 15p.g/I spolu s hormonální léčbou. Tato je nasazena několik měsíců před zahájením a po dobu aktinoterapie, po 7-8 týdnech při ukončení léčby zářením se dlouhodobě těmto rizikovějším pacientům podává vysokodávkovaný antiandrogen. Tato kombinovaná léčba zářením a hormony významně zlepšuje léčebné výsledky a oddaluje případný nástup recidivy.

BRACHYRADIOTERAPIE

Brachyradioterapie je metoda léčby, při které se do prostaty zavádějí radioaktivní zdroje punkční technikou pod sonografickou kontrolou. Maximální dávka je v nádoru a okolní tkáně jsou chráněny. Tato léčba se provádí v narkóze a trvá několik hodin. Zpravidla se používá kombinace brachyradioterapie a teleradioterapie.

Moderní metodou je tzv. permanentní implantace radioaktivních zrn do prostaty, dávka je vypočítaná tak, aby ponechaná zrna již nevyzařovala radioaktivitu. Metodu je možno kombinovat s teleradioterapií.

Léčba pokročilého karcinomu prostaty

Zmínila jsem se již o tom, že vývoj buněk prostaty, a to jak zdravých, tak nádorových je závislý na mužském pohlavním hormonu testosteronu. Potřebují ho jak nádorové buňky, rostoucí přímo v prostatě, tak v metastázách, v druhotných ložiscích mimo prostatu (mízních uzlinách nebo kostech). Snížení hladiny testosteronu v krvi nebo blokace jeho účinku může zastavit nebo zpomalit růst nádoru. Na tom jsou založeny postupy hormonálních manipulací u pokročilé rakoviny prostaty. Většina nádorů prostaty je v počátku tzv. hormonálně dependentních, to znamená, že velmi dobře reagují na hormonální manipulace.

Hormonální léčba

Odstranění varlat (orchiektomie) - Operací se dosáhne téměř naprosté zastavení produkce testosteronu, neboť většina jeho tvorby je ve varlatech. Následuje ústup obtíží pacienta a zmenšení vlastního nádoru i metastáz. Operace nemívá vliv na sekundární (druhotné) pohlavní znaky, k nimž patří mužský hlas, vlasy a vousy a tělesné proporce. Přechodně se mohou objevit obtíže podobné těm, které mívají ženy při přechodu, zejména pocení a návaly horka. Trvalým důsledkem je impotence.

Antiandrogeny - Mezi prověřené úspěšně léčebné postupy při pokročilém karcinomu prostaty patří hormonální léčba pomocí látek blokujících působení testosteronu, tzv. antiandrogenů. Zpravidla se podávají v tabletách. Smyslem je snížit účinnost testosteronu, a tak brzdit růst nádoru. Podobný efekt mají vysokodávkované estrogeny, ženské pohlavní hormony. Léčba těmito preparáty je však s výraznými vedlejšími účinky, které je nutné znát a sledovat klinický stav pacienta. Poléčebné komplikace jsou podobné jako po orchiektomii: Jde především o pokles sexuální aktivity, nebezpečí vzniku cévních trombů a zvětšení prsních žláz (gynekomastie). Vyskytují se individuálně i další obtíže jako nevolnost, zvracení a průjmy.

Léčba depotními analogy gonadotropin releasing hormonu (GnRH) - Tyto látky působí zástavu tvorby testosteronu ve varlatech. Účinek se dosahuje po jedné injekci na období jednoho nebo tří měsíců, proto se nazývají depotními. Tato metoda bývá někdy označována jako „farmakologická orchiektomie". Na začátku léčby se mohou zhoršit obtíže provázející karcinom prostaty. Proto se léčba kombinuje s antiandrogeny, mluvíme o totální androgenní blokádě (TAB). Dlouhodobá hormonální léčba vede ke snížení kostní hmoty, tito pacienti by měli být sledováni u specialistů v osteologických ambulancích.

Léčba kastračně resistentního nádoru prostaty, tj. léčba nádorů, u kterých přestala účinkovat hormonální léčba

Chemoterapie — léčba cytostatiky - Po určité době se nádor původně hormonálně závislý stává nezávislým na hormonální léčbě. Tito pacienti jsou léčeni cytostatiky, která jsou aplikována do žíly v pravidelných intervalech, současně jsou podávány léky na zvýšení bílých a červených krvinek, léky proti zvracení a průjmu, pokud jsou třeba. V průběhu této léčby je nezbytné sledovat odpověď na léčbu, hlavním monitorem účinnosti je sledování hladin PSA v krvi podobně jako při hormonální léčbě

Nové léky - V posledních letech jsou uváděny do klinické praxe další preparáty, které jsou vhodné pro pacienty s kastračně resistentním karcinomem prostaty, kteří mají zhoršení choroby při léčbě cytostatiky nebo ji netolerují. Tuto léčbu je možno aplikovat jen v onkologických centrech, která mají smlouvy se zdravotními pojišťovnami

Léčba kostních metastáz

Nádory prostaty velmi často tvoří metastatická ložiska v kostech, která mohou bolet. Základní léčbou jsou tzv. látky modulující kostní metabolismus. Jde o léky, které snižují kostní resorpci, podávají se v injekcích nebo tabletách. Je u nich popsán efekt protinádorový a protibolestivý.

Léčba bolesti

Pokud má pacient s pokročilým karcinomem prostaty bolesti, je nutno zavést účinnou léčbu bolesti, nejlépe ve specializovaných centrech pro léčbu bolesti. Tato léčba je medikamentózní, intervenční (např. obstřiky), protibolestivá aktinoterapie kostních metastáz nebo aplikace radioaktivních látek, které se vychytávají v kostech.

Nutriční podpora

Pacienti s pokročilým onemocněním jsou odesíláni do nutriční poradny. Léčbu vede kvalifikovaný nutriční terapeut. Nádorová malnutrice se projevuje nechutenstvím, zhoršující se ztrátou tělesné hmotnosti, celkovou tělesnou slabostí (astenií), špatným výkonnostním stavem, depresí, apatií, anemií, sníženou kvalitou života. Malnutrice má u onkologického pacienta negativní vliv na výsledky léčby a samotný stav pacienta. Je dokázáno, že pacient v dobrém nutričním stavu lépe zvládne protinádorovou léčbu a má lepší prognózu.

Psychologická podpora

Každé onkologické pracoviště má možnost konzultovat klinického psychologa specializovaného na práci s pacienty, kteří tuto podporu vyžadují.

Pacient po provedené léčbě by měl být doživotně sledován. Po prostatektomii pacienta sleduje urolog, po aktinoterapii radiační onkolog. Kontroly jsou zpočátku 2-4x ročně, po 5 letech 1-2x ročně.

Životní vyhlídky

Při diagnóze karcinomu prostaty je třeba si uvědomit nutnost přizpůsobení vlastních životních zvyklostí nové situaci. I když existují druhy karcinomu prostaty rostoucí rychle, většina nádorů (závisí na histologickém typu) roste pomalu.

Vliv na průběh onemocnění má stav nemocného. Příznivý vliv na přežití má zjištění nádoru v časném stadiu v prostatě a bez metastáz.

Závěrem pro muže, kteří dosud neonemocněli karcinomem prostaty

Po 50. roce života choďte pravidelně na roční preventivní prohlídky. Součástí prohlídky by mělo být vyšetření per rectum (pohmatové vyšetření prostaty konečníkem) a vyšetření hladiny PSA.

Vhodné je i ultrazvukové zobrazení prostaty v případě, že máte problémy s močením.

Pokud Váš lékař nenavrhne sám tato vyšetření, požádejte o ně. Platí to především u Vás, kdo začínáte mít příznaky hypertrofie prostaty.